ПН-ВС: 08:30-19:30

г. Калининград ул. Степана Разина, д.39а

+7 4012 52-59-04
Перезвоните мне
Whatsapp
Обратная связь
  • Позвоните мне
  • Записаться на прием
  • Оставить отзыв
Whatsapp +7 4012 52-59-04

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Я,                                                                                                                                                                          ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
  «          »                              20          г. рождения, зарегистрированный(ого) по адресу:            
  (дата рождения гражданина либо законного представителя)
                                                                                                                                                                                                                                            ,
  (адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
  проживающий по адресу:
                                                                                                                                                                                                                          ,
  (указывается в случае проживания не по месту регистрации)
  в отношении                                                                                                                                                           ,
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)
  «          »                              20          г. рождения, зарегистрированный(ого) по адресу:            
  (дата рождения пациента при подписании законным представителем)
                                                                                                                                                                                                                                            ,
  (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
  контактный номер телефона:                                                                                                                                                              ,
  (гражданина или законного представителя)
 

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико- санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в Обществе с ограниченной ответственностью «ИДЕАЛ КЛИНИК».

Медицинским работником, должность и Ф.И.О. которого указаны ниже, в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

                                                                                                                                                                                                                                          ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
                                                                                                                                                                                                                                           ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Подпись с расшифровкой пациента (представителя):                                (                                                            )
  Должность медицинского работника:                                                                                    
  Ф.И.О. медицинского работника:                                                              
      Подпись:                                                                                                                        
  Дата: «                     »                                  20    г.